Gesundheitsfragen zur Risikoermittlung
Schritt 1 von 2
25 % abgeschlossen
Formular
Atmungsorgane
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Dazu zählen z. B. Asthma, Bronchitis, COPD, Lungenerkrankungen oder andere Probleme mit der Atmung.
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Bitte geben Sie die genaue medizinische Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 06/2020).
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Beschreiben Sie die Beschwerden, die Sie hatten.
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Bitte geben Sie z. B. Medikamente, Reha oder andere Behandlungen an.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Klinik.
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Bitte geben Sie an, ob eine weitere Behandlung oder Untersuchung vorgesehen ist.
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Falls weitere Beschwerden bestehen, können Sie diese im nächsten Block angeben.
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Bitte geben Sie die zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an.
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Beschreiben Sie die Beschwerden.
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z. B. Medikamente oder Reha.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis.
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Sind weitere Untersuchungen geplant?
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Bitte geben Sie an, ob es noch weitere Beschwerden gibt.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Herz, Kreislauf, Venen
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Dazu zählen z. B. Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen, Gefäßerkrankungen oder Kreislaufprobleme.
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Bitte geben Sie die medizinische Diagnose an (z. B. Bluthochdruck, Vorhofflimmern).
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 04/2021).
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Beschreiben Sie Beschwerden wie z. B. Brustschmerzen, Schwindel, Atemnot, Herzrasen.
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z. B. Medikamente, Operationen, Blutverdünner oder regelmäßige Kontrolluntersuchungen.
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Bitte schildern Sie den derzeitigen Stand – stabil, in Behandlung oder beschwerdefrei.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Klinik.
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Bitte geben Sie an, ob weitere Kontrollen oder Maßnahmen vorgesehen sind.
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Falls Sie weitere relevante Beschwerden hatten, können Sie diese im nächsten Schritt angeben.
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Bitte geben Sie eine zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie Monat und Jahr an.
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z. B. Schwindel, Herzrasen, geschwollene Beine.
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Bitte nennen Sie durchgeführte Behandlungen oder Medikamente.
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Bitte schildern Sie, wie es Ihnen aktuell damit geht.
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Bitte geben Sie die behandelnde Praxis an.
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Sind Folgeuntersuchungen vorgesehen?
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Bitte teilen Sie uns mit, ob noch weitere Beschwerden bestehen.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Harn- und Geschlechtsorgane
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Dazu zählen z. B. Blasenentzündungen, Nierenprobleme, Prostataerkrankungen, Zyklusstörungen oder andere Beschwerden im Bereich der Harn- oder Geschlechtsorgane.
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Bitte geben Sie die genaue medizinische Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 06/2020).
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Beschreiben Sie die Beschwerden, die Sie hatten.
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Bitte geben Sie z. B. Medikamente, Reha oder andere Behandlungen an.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Klinik.
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Bitte geben Sie an, ob eine weitere Behandlung oder Untersuchung vorgesehen ist.
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Falls weitere Beschwerden bestehen, können Sie diese im nächsten Block angeben.
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Bitte geben Sie die zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an.
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Beschreiben Sie die Beschwerden.
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z. B. Medikamente oder Reha.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis.
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Sind weitere Untersuchungen geplant?
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Bitte geben Sie an, ob es noch weitere Beschwerden gibt.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Stoffwechsel
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Dazu zählen z. B. Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Gicht, Schilddrüsenerkrankungen oder Hormonstörungen.
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Bitte geben Sie die genaue medizinische Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 06/2020).
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Beschreiben Sie die Beschwerden, die Sie hatten.
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Bitte geben Sie z. B. Medikamente, Ernährungsumstellungen oder andere Behandlungen an.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Klinik.
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Bitte geben Sie an, ob eine weitere Behandlung oder Untersuchung vorgesehen ist.
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Falls weitere Beschwerden bestehen, können Sie diese im nächsten Block angeben.
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Bitte geben Sie die zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an.
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Beschreiben Sie die Beschwerden.
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z. B. Medikamente oder Diät.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis.
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Sind weitere Untersuchungen geplant?
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Bitte geben Sie an, ob es noch weitere Beschwerden gibt.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Verdauungsorgane
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Dazu zählen z. B. Reizdarm, Gallensteine, Magenschleimhautentzündung, Leberwerte oder Bauchspeicheldrüsenentzündung.
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Bitte geben Sie die genaue medizinische Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 03/2022).
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Beschreiben Sie z. B. Bauchschmerzen, Durchfall, Übelkeit, Appetitlosigkeit.
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z. B. Medikamente, Ernährungsberatung, Operationen.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Klinik.
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Bitte geben Sie an, ob weitere Maßnahmen vorgesehen sind.
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Falls weitere Beschwerden bestehen, können Sie diese im nächsten Block angeben.
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Bitte geben Sie die zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an.
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Beschreiben Sie die Beschwerden.
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z. B. Medikamente oder Diät.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis.
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Sind weitere Untersuchungen geplant?
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Bitte geben Sie an, ob es noch weitere Beschwerden gibt.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Augen
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Dazu zählen z. B. Sehschwächen, Glaukom (grüner Star), Katarakt (grauer Star), Augenentzündungen oder Netzhauterkrankungen.
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Bitte geben Sie die genaue medizinische Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 01/2023).
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Beschreiben Sie z. B. Sehverlust, verschwommenes Sehen, Lichtempfindlichkeit.
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z. B. Brille, Augentropfen, Laserbehandlung, Operation.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Klinik.
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Bitte geben Sie an, ob weitere Maßnahmen vorgesehen sind.
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Falls weitere Beschwerden bestehen, können Sie diese im nächsten Block angeben.
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Bitte geben Sie die zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an.
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Beschreiben Sie die Beschwerden.
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z. B. Medikamente, Brille, Operation.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis.
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Sind weitere Untersuchungen geplant?
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Bitte geben Sie an, ob es noch weitere Beschwerden gibt.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Ohren
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Dazu zählen z. B. Tinnitus, Hörsturz, Mittelohrentzündung, Hörgeräteversorgung oder Gleichgewichtsstörungen.
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Bitte geben Sie die genaue medizinische Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 05/2022).
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Beschreiben Sie z. B. Ohrgeräusche, Hörverlust, Schwindel.
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z. B. Medikamente, Hörgeräte, Infusionstherapie.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Klinik.
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Bitte geben Sie an, ob weitere Maßnahmen vorgesehen sind.
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Falls weitere Beschwerden bestehen, können Sie diese im nächsten Block angeben.
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Bitte geben Sie die zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an.
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Beschreiben Sie die Beschwerden.
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z. B. Medikamente, Hörgeräteversorgung.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis.
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Sind weitere Untersuchungen geplant?
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Bitte geben Sie an, ob es noch weitere Beschwerden gibt.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Haut, Allergien
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Dazu zählen z. B. Hauterkrankungen wie Neurodermitis, Ekzeme, Schuppenflechte oder allergische Reaktionen wie Heuschnupfen, Nahrungsmittelallergien oder Kontaktallergien.
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Bitte geben Sie die genaue medizinische Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 08/2021).
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Beschreiben Sie die Beschwerden, z. B. Hautausschlag, Juckreiz, Atembeschwerden bei Allergien.
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z. B. Cremes, Medikamente, Desensibilisierung oder allergenarme Diät.
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Bitte schildern Sie den derzeitigen Stand – beschwerdefrei, in Behandlung etc.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Klinik.
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Bitte geben Sie an, ob weitere Maßnahmen vorgesehen sind.
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Falls weitere Beschwerden bestehen, können Sie diese im nächsten Block angeben.
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Bitte geben Sie die zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an.
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Beschreiben Sie die Beschwerden.
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z. B. Medikamente, Desensibilisierung, Salben.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis.
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Sind weitere Untersuchungen geplant?
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Bitte geben Sie an, ob es noch weitere Beschwerden gibt.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Gehirn
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Dazu zählen z. B. Erkrankungen wie Migräne, Multiple Sklerose, Gehirnentzündungen oder neurologische Ausfälle.
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Bitte geben Sie die genaue medizinische Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 09/2022).
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Beschreiben Sie die Beschwerden, z. B. Kopfschmerzen, Sehstörungen, Lähmungen.
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z. B. Medikamente, neurologische Reha oder stationäre Behandlungen.
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Bitte schildern Sie den derzeitigen Stand – beschwerdefrei, in Behandlung etc.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Klinik.
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Bitte geben Sie an, ob weitere Maßnahmen vorgesehen sind.
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Falls weitere Beschwerden bestehen, können Sie diese im nächsten Block angeben.
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Bitte geben Sie die zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an.
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Beschreiben Sie die Beschwerden.
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z. B. Medikamente, neurologische Reha.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis.
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Sind weitere Untersuchungen geplant?
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Bitte geben Sie an, ob es noch weitere Beschwerden gibt.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Psyche
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Dazu zählen z. B. Depressionen, Angststörungen, ADHS, psychosomatische Beschwerden oder andere psychische Erkrankungen.
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Bitte geben Sie die genaue Diagnose an, z. B. depressive Episode, Angststörung, Burnout.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 03/2021).
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Beschreiben Sie die Beschwerden, z. B. Antriebslosigkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsprobleme.
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z. B. Gesprächstherapie, Medikamente, stationäre Behandlung, Verhaltenstherapie.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand – in Behandlung, stabil oder beschwerdefrei.
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Name und Ort der behandelnden Praxis, Klinik oder Therapeutin/Therapeuten.
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Bitte geben Sie an, ob weitere Termine oder Therapien geplant sind.
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Falls weitere psychische Beschwerden bestehen, können Sie diese im nächsten Block angeben.
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Bitte geben Sie die zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an.
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Beschreiben Sie die Beschwerden.
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z. B. Medikamente oder Psychotherapie.
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Bitte schildern Sie den aktuellen Stand.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Einrichtung.
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Sind weitere Therapien oder Termine vorgesehen?
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Bitte geben Sie an, ob es noch weitere Beschwerden gibt.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
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Bitte wählen Sie „Ja“, wenn Sie eine Behandlung planen oder Beschwerden haben, die noch nicht ärztlich abgeklärt wurden.
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Rücken
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Dazu zählen z. B. Rückenschmerzen, Bandscheibenprobleme, Ischialgien oder andere Beschwerden der Wirbelsäule.
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Bitte geben Sie die genaue medizinische Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 08/2021).
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Beschreiben Sie die Beschwerden wie z. B. Schmerzen, Taubheitsgefühle, Bewegungseinschränkungen.
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z. B. Krankengymnastik, Schmerzmittel, Operation oder Reha.
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Bitte schildern Sie den derzeitigen Stand – stabil, in Behandlung oder beschwerdefrei.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Klinik.
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Bitte geben Sie an, ob weitere Kontrollen oder Maßnahmen vorgesehen sind.
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Falls Sie weitere relevante Beschwerden hatten, können Sie diese im nächsten Schritt angeben.
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Bitte geben Sie eine zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie Monat und Jahr an.
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z. B. Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Taubheit.
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Bitte nennen Sie durchgeführte Behandlungen oder Medikamente.
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Bitte schildern Sie, wie es Ihnen aktuell damit geht.
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Bitte geben Sie die behandelnde Praxis an.
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Sind Folgeuntersuchungen vorgesehen?
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Bitte teilen Sie uns mit, ob noch weitere Beschwerden bestehen.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Knochen
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Dazu zählen z. B. Erkrankungen der Gelenke, Knochenbrüche, entzündlich-rheumatische Erkrankungen oder muskuläre Abbauprozesse.
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Bitte geben Sie die genaue medizinische Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 02/2022).
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Beschreiben Sie z. B. Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, Instabilität oder Schwellungen.
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z. B. Operationen, Physiotherapie, Schmerzmittel oder andere Behandlungen.
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Bitte schildern Sie den derzeitigen Stand – stabil, in Behandlung oder beschwerdefrei.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Klinik.
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Bitte geben Sie an, ob weitere Kontrollen oder Maßnahmen vorgesehen sind.
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Falls Sie weitere relevante Beschwerden hatten, können Sie diese im nächsten Schritt angeben.
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Bitte geben Sie eine zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie Monat und Jahr an.
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z. B. Bewegungseinschränkungen, Schmerzen, Instabilität.
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Bitte nennen Sie durchgeführte Behandlungen oder Medikamente.
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Bitte schildern Sie, wie es Ihnen aktuell damit geht.
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Bitte geben Sie die behandelnde Praxis an.
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Sind Folgeuntersuchungen vorgesehen?
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Bitte teilen Sie uns mit, ob noch weitere Beschwerden bestehen.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Blut und Tumore
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Hierzu zählen z. B. Blutkrankheiten wie Anämien, Gerinnungsstörungen oder bösartige Erkrankungen wie Krebs oder Tumore.
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Bitte geben Sie die genaue medizinische Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 05/2021).
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Beschreiben Sie z. B. Schwäche, Blutungen, Knoten oder andere Symptome.
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z. B. Chemotherapie, Operation, Bestrahlung, Medikamente.
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Bitte schildern Sie den derzeitigen Stand – in Behandlung, beschwerdefrei, Nachsorge etc.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Klinik.
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Bitte geben Sie an, ob weitere Kontrollen oder Maßnahmen vorgesehen sind.
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Falls Sie weitere relevante Beschwerden hatten, können Sie diese im nächsten Schritt angeben.
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Bitte geben Sie eine zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie Monat und Jahr an.
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z. B. Müdigkeit, Schwellungen, Infektanfälligkeit.
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Bitte nennen Sie durchgeführte Behandlungen oder Medikamente.
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Bitte schildern Sie, wie es Ihnen aktuell damit geht.
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Bitte geben Sie die behandelnde Praxis an.
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Sind Folgeuntersuchungen vorgesehen?
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Bitte teilen Sie uns mit, ob noch weitere Beschwerden bestehen.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Infektionen
Wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen in einem der folgenden Bereiche durchgeführt?
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Hierzu zählen z. B. schwerwiegende oder chronische Infektionskrankheiten.
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Bitte geben Sie die genaue medizinische Diagnose an.
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Geben Sie bitte Monat und Jahr an (z. B. 03/2023).
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Beschreiben Sie typische Beschwerden wie Fieber, Müdigkeit, Hautveränderungen oder Organbeteiligungen.
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z. B. Medikamente, Krankenhausaufenthalte oder Impfungen.
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Bitte geben Sie an, ob Sie beschwerdefrei sind oder noch in Behandlung.
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Name und Ort der behandelnden Praxis oder Klinik.
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Bitte geben Sie an, ob weitere Maßnahmen vorgesehen sind.
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Falls Sie weitere Infektionen hatten, können Sie diese im nächsten Schritt angeben.
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Bitte geben Sie eine zusätzliche Diagnose an.
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Geben Sie Monat und Jahr an.
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z. B. Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Hautausschläge.
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Bitte nennen Sie durchgeführte Behandlungen oder Medikamente.
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Bitte schildern Sie, wie es Ihnen aktuell damit geht.
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Bitte geben Sie die behandelnde Praxis an.
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Sind Folgeuntersuchungen vorgesehen?
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Bitte teilen Sie uns mit, ob noch weitere Beschwerden bestehen.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Beschwerden zu dieser Frage persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Stationäre Aufenthalte und OP
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Dazu zählen z. B. Krankenhausaufenthalte, Reha-Maßnahmen oder ambulante Eingriffe.
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Bitte beschreiben Sie den medizinischen Hintergrund der Maßnahme.
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Geben Sie bitte Zeitraum oder Datum sowie die Dauer an.
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Name und Ort der Klinik oder Einrichtung.
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Beschreiben Sie bitte, ob Sie aktuell beschwerdefrei, stabil oder noch in Behandlung sind.
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Falls Sie mehrere Aufenthalte oder Eingriffe hatten, können Sie im nächsten Schritt weitere Angaben machen.
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Beschreiben Sie bitte die zusätzliche Maßnahme.
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Geben Sie bitte Zeitraum oder Datum sowie die Dauer an.
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Name und Ort der Klinik oder Einrichtung.
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Beschreiben Sie bitte, wie es Ihnen derzeit damit geht.
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Bitte teilen Sie mit, ob noch weitere Maßnahmen bestanden.
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Vielen Dank für den Hinweis. Aus Gründen der Übersichtlichkeit besprechen wir die weiteren Maßnahmen persönlich mit Ihnen. Bitte fahren Sie mit dem Fragebogen fort.
Behinderungen
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Dazu zählen anerkannte oder ärztlich festgestellte körperliche oder geistige Einschränkungen sowie Pflegestufen oder Schwerbehinderung.
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Bitte beschreiben Sie die Art der Einschränkung (z. B. körperlich, geistig, sensorisch).
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Geben Sie Monat und Jahr an (z. B. 08/2018).
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Bitte geben Sie an, ob ein offizieller Nachweis vorliegt.
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Beschreiben Sie, wie sich die Einschränkung aktuell auf Ihren Alltag auswirkt.
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HIV
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Bitte beantworten Sie, ob jemals bei Ihnen eine HIV-Infektion diagnostiziert wurde.
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Rauchen
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Bitte wählen Sie aus, ob Sie in den letzten 12 Monaten Nikotin konsumiert haben.
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Bitte geben Sie an, wie lange Sie bereits rauchfrei sind.
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Wählen Sie aus, welche Art von Nikotinprodukten Sie konsumieren.
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Alkohol
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Bitte geben Sie an, ob Sie regelmäßig Alkohol konsumiert haben.
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Bitte wählen Sie die zutreffende Angabe zu Ihrem Konsumverhalten.
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Bitte beantworten Sie, ob aufgrund des Konsums medizinische Maßnahmen erforderlich waren.
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Drogen, BTM
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Bitte geben Sie an, ob Sie in den letzten 10 Jahren Drogen konsumiert haben.
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Bitte wählen Sie die Aussage, die auf Ihren Konsum am ehesten zutrifft.
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Bitte geben Sie an, ob aufgrund des Konsums medizinische Maßnahmen erforderlich waren.
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Body-Mass-Index (BMI)
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Bitte wählen Sie Ihre Körpergröße in Zentimetern.
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Bitte wählen Sie Ihr aktuelles Körpergewicht in Kilogramm.
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Suizid
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Bitte beantworten Sie die Frage ehrlich. Ihre Angaben dienen ausschließlich der Risikoeinschätzung.
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Schulabschluss
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Bitte wählen Sie den höchsten von Ihnen erreichten Schulabschluss aus.
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Beruf/Studium
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Bitte wählen Sie den höchsten beruflichen oder akademischen Abschluss aus.
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Berufsstellung
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Bitte wählen Sie Ihre derzeitige berufliche Situation aus.
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Berufliche Tätigkeit
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Bitte geben Sie Ihre genaue berufliche Tätigkeit an, z. B. Versicherungsmakler, Bürokauffrau, Lagerist etc.
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Einkommen
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Geben Sie bitte Ihr durchschnittliches monatliches Bruttoeinkommen in Euro an.
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Geben Sie bitte Ihr durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen in Euro an.
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Körperliche Tätigkeit
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Bitte schätzen Sie, wie viel Prozent Ihrer Arbeitszeit auf körperliche Tätigkeiten entfallen.
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Reisetätigkeit
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Bitte schätzen Sie, wie hoch der Anteil von Reisetätigkeit in Ihrer beruflichen Tätigkeit ist.
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Aufsicht
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Bitte geben Sie an, ob Sie im Rahmen Ihrer beruflichen Tätigkeit eine Aufsichtsfunktion ausüben.
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Leitung
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Bitte geben Sie an, ob Sie eine leitende Tätigkeit mit Personalverantwortung ausüben.
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Bitte geben Sie die Anzahl der Personen an, für die Sie verantwortlich sind.
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Berufliche Risiken
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Bitte geben Sie an, ob Ihre berufliche Tätigkeit mit besonderen Risiken verbunden ist.
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Bitte beschreiben Sie die Art der Risiken, denen Sie bei Ihrer Arbeit ausgesetzt sind.
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Private Risiken
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Bitte geben Sie an, ob Sie gefährliche Hobbys ausüben, die ein erhöhtes Risiko darstellen.
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Bitte geben Sie an, welche risikobehafteten Hobbys Sie betreiben.
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Wünsche zur Absicherung
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Geben Sie den gewünschten Starttermin für Ihren Versicherungsschutz an (z. B. ab dem 01.01.2025).
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Zum Beispiel: „Bis zum 67. Lebensjahr“ – also dem geplanten Renteneintrittsalter.
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Teilen Sie hier besondere Wünsche, Vorstellungen oder relevante Hinweise mit (z. B. besondere Risiken, Vorerkrankungen, etc.).
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Die Höhe der monatlichen Zahlung im Leistungsfall – üblich sind 60–80 % Ihres aktuellen Nettoeinkommens.
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Mit einer Dynamik erhöht sich Ihre Rente jährlich, um Inflation und steigende Lebenshaltungskosten auszugleichen.
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Unterlagen
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Laden Sie hier z. B. Arztberichte, Gutachten oder sonstige ergänzende Unterlagen hoch.
Persönliche Daten
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Bitte geben Sie Ihre Anrede oder den Firmennamen an.
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Nur erforderlich, wenn bei der Anrede "Firma" ausgewählt wurde.
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Vorname der versicherten Person.
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Nachname der versicherten Person.
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Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum im Format TT.MM.JJJJ ein.
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Straße und Hausnummer der Wohnanschrift.
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Fünfstellige Postleitzahl des Wohnortes.
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Wohnort der versicherten Person.
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E-Mail-Adresse für Rückfragen und zur Übersendung von Unterlagen.
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Optional: Telefonnummer für etwaige Rückfragen oder Abstimmungen.
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Hier können Sie uns weitere Hinweise, Wünsche oder Besonderheiten mitteilen.
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